我院病案质量跃上新台阶

病案亦称“病历”或“病史”，是临床医生根据病人的病情发展变化，进行综合分析所作的诊断和治疗过程的真实记录，即用文字记录的案卷。它包括3个含意：一是记录患者的健康状况；二是在诊疗过程中形成的材料；三是集中起来，统一管理的各种诊疗材料。
病案是医疗、教学、科研和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。因此，在病案管理中，各级医师应紧抓病案的内涵质量，并将其贯穿于医疗活动的全过程中；从思想上重视，明白病案质量的重要性，清醒地认识到病案是科学资料，更是法律性文件，来不得半点马虎，病案环节质量的提高也正是杜绝事故，减少医疗纠纷关键环节之一。
2002年9月1日国务院颁布并实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）中规定：“患者及其家属有权要求复印病历”。新《条例》此项规定在保护了患者的合法权益的同时，也对医疗工作提出了新的挑战。我院结合本院实际情况制定了一系列的管理措施，制定了《住院病历书写规范》、《住院病历奖罚条例》、《住院病历回收制度》、《住院病历借阅制度》等相关制度。今年4月1日医院成立了专职的独立的“病案质量督查小组”负责全院的病案质量终末质控。
近几年来，在医院领导的重视和支持下，通过各级医师的共同努力和各部门的积极配合，我院病案质量逐年好转，病历书写质量明显提高。一年来，“病案质量督查小组”成员对所抽查病历逐一进行认真评审，其中甲级病历占93%以上，乙级病历明显减少，消灭了丙级病历。同时，各科室亦认真落实“三级查房负责制”，主任、区长认真审阅每一份出院病历，切实做到齐抓共管，把好病案质量环节控制关。
各级医师通过认真学习有关法律、法规后，其病历书写质量及医疗风险防范意识有明显的提高。主要表现为病案首页填写比较认真，如：住院天数、入院情况、确诊日期、病理诊断、损伤原因、药物过敏、手术操作记录、随诊、血型等栏目的错、漏现象明显减少。病历书写格式较为规范，体格检查较为全面、具体。对有创操作，如：胸穿、腰穿、骨穿、活检、介入术等手术记录，在标题、操作时间、操作地点、操作者、指导者等项目的书写比较规范。比较重视“患者知情同意书”的签名及对异常检验结果的复查。以往病历中存在的漏签名现象亦明显好转，病案质量控制和管理工作逐渐走向了规范化、制度化、科学化。 （医务科）